Пневмония

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное поражение лёгочной ткани с преимущественным вовлечением в процесс альвеол и интерстициальной ткани. Ключевой патогенетический механизм — проникновение возбудителя (чаще бронхогенным путём) с последующим развитием воспаления, накоплением экссудата в альвеолах и нарушением газообмена. Это приводит к гипоксии и дыхательной недостаточности разной степени выраженности.

Классификация

Пневмонии классифицируют по нескольким критериям:

• По месту приобретения: внебольничная, внутрибольничная (нозокомиальная), пневмония у лиц с тяжёлыми иммунодефицитами, аспирационная.
• По этиологии: бактериальная (наиболее частый вариант — пневмококковая), вирусная, грибковая, смешанная.
• По морфологии: очаговая, сегментарная, долевая (в т. ч. крупозная), интерстициальная.
• По тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая (с оценкой по шкалам CURB‑65, PSI и др.).

Эпидемиология и группы риска

Пневмония остаётся одной из ведущих причин госпитализации и смертности от инфекционных заболеваний. Наиболее уязвимые группы:

• дети раннего возраста (до 2 лет);
• лица старше 65 лет;
• пациенты с хроническими заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальная астма, сердечно‑сосудистая патология, сахарный диабет);
• люди с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, онкогематологические заболевания, на фоне иммуносупрессивной терапии);
• курящие и злоупотребляющие алкоголем.

Этиология

Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии у взрослых:

• Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — до 50 % случаев;
• Haemophilus influenzae;
• атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila);
• вирусы (грипп, SARS‑CoV‑2, RSV и др.) — часто как первичный фактор или в комбинации с бактериальной флорой.

У госпитализированных пациентов спектр шире: добавляются грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) и стафилококки, в т. ч. MRSA.

Клиническая картина

Симптомы зависят от возбудителя, возраста пациента и тяжести процесса.

Типичная бактериальная пневмония:

• острое начало с лихорадкой >38 °C, ознобом;
• продуктивный кашель с гнойной или «ржавой» мокротой;
• боль в грудной клетке плеврального характера;
• одышка, тахипноэ;
• физикальные признаки: укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, крепитация.

Атипичная пневмония:

• постепенное начало;
• сухой кашель, выраженная слабость, миалгии, головная боль;
• относительно умеренная лихорадка;
• скудные физикальные данные при выраженных рентгенологических изменениях.

У пожилых пациентов классическая симптоматика может отсутствовать: преобладают слабость, спутанность сознания, ухудшение сопутствующих заболеваний, тахикардия, одышка без выраженного кашля.

Диагностика

Ключевые методы

1. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — основной метод подтверждения инфильтративных изменений.
2. Спирометрия/пульсоксиметрия — оценка дыхательной функции и насыщения крови кислородом (SpO₂). При SpO₂ <92 % показана оценка газов артериальной крови.
3. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз/лейкопения, сдвиг формулы, повышение СОЭ);
• С‑реактивный белок, прокальцитонин (для оценки тяжести и вероятности бактериальной инфекции);
• биохимия крови (электролиты, креатинин, печеночные пробы) — особенно у госпитализированных;
• посев мокроты и/или определение антигенов (например, пневмококковый, легионеллёзный в моче).

1. КТ грудной клетки — при неясной рентгенологической картине, подозрении на осложнения или у пациентов с иммунодефицитом.
2. Бронхоскопия с забором материала — по строгим показаниям (иммунодефицит, неэффективность терапии, подозрение на специфический процесс).

Оценка тяжести и показаний к госпитализации

Используют шкалы CURB‑65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age ≥65) или PSI (Pneumonia Severity Index). Наличие 2 и более баллов по CURB‑65 или высокий класс по PSI — показание к стационарному лечению.

Лечение

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика зависит от места приобретения пневмонии, факторов риска и тяжести состояния.

Внебольничная пневмония, амбулаторно (лёгкое течение):

• амоксициллин/клавуланат;
• макролиды (азитромицин, кларитромицин) при аллергии на бета‑лактамы или подозрении на атипичную флору;
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) — при наличии сопутствующих заболеваний или неэффективности первой линии.

Госпитализированные пациенты:

• комбинация бета‑лактам + макролид либо респираторный фторхинолон в монотерапии;
• при факторах риска грамотрицательной флоры или Pseudomonas — расширение спектра (цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, антисинегнойные препараты).

Длительность терапии обычно составляет 5–7 дней при нетяжёлой пневмонии и до 14 дней и более при тяжёлом течении, осложнениях или при инфекции, вызванной «проблемными» возбудителями. Критерии прекращения терапии — нормализация температуры, уменьшение симптомов, стабилизация лабораторных показателей.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

• жаропонижающие и обезболивающие по показаниям;
• муколитики и отхаркивающие — с учётом продуктивности кашля;
• кислородотерапия при гипоксемии;
• инфузионная терапия при дегидратации и интоксикации;
• дыхательная гимнастика, ранняя активизация пациента.

Осложнения

• парапневмонический плеврит, эмпиема плевры;
• абсцесс лёгкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис, инфекционно‑токсический шок;
• декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, обострение ХОБЛ и др.).

Профилактика

• вакцинация против пневмококковой инфекции (особенно у лиц старше 65 лет и пациентов с хроническими болезнями);
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• отказ от курения;
• контроль хронических заболеваний;
• соблюдение правил гигиены (мытьё рук, респираторный этикет);
• профилактика аспирации у пациентов с нарушением глотания.

Особенности ведения отдельных групп пациентов

• Дети: более широкий спектр вирусных возбудителей, особое внимание — гидратации, оксигенации, контролю температуры. Антибиотики назначают строго по показаниям.
• Беременные: выбор препаратов с учётом безопасности для плода; приоритет — бета‑лактамы.
• Пациенты с иммунодефицитом: расширенный спектр возможных возбудителей (включая грибы, микобактерии), необходимость ранней КТ и более агрессивной тактики обследования.

Прогноз

Прогноз зависит от возраста, тяжести пневмонии, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности начала адекватной терапии. Летальность при внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов низкая, но у госпитализированных, особенно пожилых и с коморбидностью, может достигать 10–20 % и выше.