Сахарный диабет 2 типа– общее название гетерогенной группы нарушений углеводного обмена, имеющих генетическую основу и разнообразные пусковые механизмы. Содержание инсулина при этом может быть нормальным или повышенным, поэтому говорят оботносительнойинсулиновой недостаточности илиинсулинорезистентности.
Инсулинорезистентность– это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, в результате чего глюкоза не усваивается инсулинзависимыми клетками и развивается гипергликемия.
Классификация инсулинорезистентности
По этиологии:
По уровню повреждения:
-мутация гена рецептора;
-повышенное использование рецепторов;
-уменьшение количества рецепторов на поверхности гипертрофированных адипоцитов (висцеральное ожирение);
-блокирование рецепторов аутоантителами.
-нарушение передачи сигнала с инсулинового рецептора в клетку (дефекты тирозинкиназы);
-нарушение транспорта глюкозы в клетки (дефекты транспортеров глюкозы – GLUT-2, GLUT-4);
-нарушение обмена глюкозы в клетках-мишенях инсулина (дефекты глюкокиназы, гликогенсинтетазы и др.).
Наибольшее значение имеет вторичная инсулинорезистентность, которая связана с избыточным потреблением животных жиров, гиподинамией, висцеральным ожирением, стрессом.
Патогенез ИНСД обусловлен нарушениями на трех уровнях:
1. Нарушение секреции инсулина – первый ключевой дефект при ИНСД, выявляемый как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания:
а) качественные нарушения – при ИНСД содержание инсулина в крови натощак значительно снижено, преобладает проинсулин
б) кинетические нарушения - у здоровых в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина: первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой, заканчивается к 10-ой мин., обусловлен выходом из гранул β-клеток запасенного инсулина; второй пик секреции начинается после 10 мин. при в/в введении или через 30 мин. или позже после перорального приема глюкозы, продолжительный, отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию β-клеток глюкозой; при ИНСД нет первой фазы и сглажена вторая фаза секреции инсулина
в) количественные нарушения – для ИНСД характерна выраженная инсулинопения, обусловленная снижением массы β-клеток островков Лангврганса, отложением в островках депозитов амилоида (синтезируется из амилина, который секретируется β-клетками вместе с инсулином и участвует в превращении проинсулина в инсулин), «глюкозотоксичностью» (хроническая гипергликемия вызывает структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина) и др.
Клинические проявления ИНСД:
1. Субъективно характерны следующие жалобы:
- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах)
- жажда - в периоде декомпенсации СД больные могут выпивать 3-5 л и больше в сутки; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда; сухость во рту (из-за обезвоживания и снижения функции слюнных желез)
- частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью
- ожирение – часто, но не всегда
- повышение аппетита
- зуд кожи – особенно у женщин в области гениталий
2. Объективно состояние органов и систем:
а) кожные покровы:
- сухость кожи, снижение тургора и эластичности
- гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит, эпидермофития стоп
- ксантомы кожи (папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, расположенные в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий) и ксантелазмы (желтые липидные пятна на коже век)
- рубеоз – расширение кожных капилляров с гиперемией кожи в области скул и щек (диабетический румянец)
- липоидный некробиоз кожи – чаще на голенях; вначале появляются плотные красновато-коричневые или желтоватые узелки или пятна, окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров; кожа над ними постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выраженной лихенизацией («пергаментная»); иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя зоны пигментации
б) пищеварительная система:
- прогрессирующий кариес
- парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов
- альвеолярная пиорея, гингивит, язвенный или афтозный стоматит
- хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофии, снижением секреции желудочного сока;
снижение моторной функции желудка вплоть до гастропарезов
- нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея, синдром мальабсорбции
- жировой гепатоз печени, хронический калькулезный холецистит, дискинезии желчного пузыря и др.
в) сердечно-сосудистая система:
- раннее развитие атеросклероза и ИБС с различными осложнениями (ИМ с СД может протекат без боли – синдром кардиальной гипестезии Прихожана, чаще бывает трансмуральным, тяжело протекает, сопровождается различными осложнениями)
- артериальная гипертензия (часто вторичная из-за нефроангиопатий, атеросклероза почечных артерий и др.)
- «диабетическое сердце» – дисметаболическая миокардиодистрофия
г) дыхательная система:
- предрасположенность к туберкулезу легких с тяжелым течением, частыми обострениями, осложнениями
- частые пневмонии (из-за микроангиопатий легких)
- частые острые бронхиты и предрасположенность к развитию хронического бронхита
д) мочевыделительная система: предрасположенность к инфекционно-воспалительным заболеваниями мочевыводящих путей (циститам, пиелонефритам) и др.
Инсулинорезистентность– это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, в результате чего глюкоза не усваивается инсулинзависимыми клетками и развивается гипергликемия.
Классификация инсулинорезистентности
По этиологии:
- наследственная (первичная);
- приобретенная (вторичная).
По уровню повреждения:
- пререцепторная (мутация гена инсулина, мутации генов, контролирующих синтез и секрецию инсулина).
- рецепторная – дефект инсулиновых рецепторов:
-мутация гена рецептора;
-повышенное использование рецепторов;
-уменьшение количества рецепторов на поверхности гипертрофированных адипоцитов (висцеральное ожирение);
-блокирование рецепторов аутоантителами.
- пострецепторная – дефект механизмов утилизации глюкозы в клетке:
-нарушение передачи сигнала с инсулинового рецептора в клетку (дефекты тирозинкиназы);
-нарушение транспорта глюкозы в клетки (дефекты транспортеров глюкозы – GLUT-2, GLUT-4);
-нарушение обмена глюкозы в клетках-мишенях инсулина (дефекты глюкокиназы, гликогенсинтетазы и др.).
Наибольшее значение имеет вторичная инсулинорезистентность, которая связана с избыточным потреблением животных жиров, гиподинамией, висцеральным ожирением, стрессом.
Патогенез ИНСД обусловлен нарушениями на трех уровнях:
1. Нарушение секреции инсулина – первый ключевой дефект при ИНСД, выявляемый как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания:
а) качественные нарушения – при ИНСД содержание инсулина в крови натощак значительно снижено, преобладает проинсулин
б) кинетические нарушения - у здоровых в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина: первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой, заканчивается к 10-ой мин., обусловлен выходом из гранул β-клеток запасенного инсулина; второй пик секреции начинается после 10 мин. при в/в введении или через 30 мин. или позже после перорального приема глюкозы, продолжительный, отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию β-клеток глюкозой; при ИНСД нет первой фазы и сглажена вторая фаза секреции инсулина
в) количественные нарушения – для ИНСД характерна выраженная инсулинопения, обусловленная снижением массы β-клеток островков Лангврганса, отложением в островках депозитов амилоида (синтезируется из амилина, который секретируется β-клетками вместе с инсулином и участвует в превращении проинсулина в инсулин), «глюкозотоксичностью» (хроническая гипергликемия вызывает структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина) и др.
Клинические проявления ИНСД:
1. Субъективно характерны следующие жалобы:
- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах)
- жажда - в периоде декомпенсации СД больные могут выпивать 3-5 л и больше в сутки; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда; сухость во рту (из-за обезвоживания и снижения функции слюнных желез)
- частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью
- ожирение – часто, но не всегда
- повышение аппетита
- зуд кожи – особенно у женщин в области гениталий
2. Объективно состояние органов и систем:
а) кожные покровы:
- сухость кожи, снижение тургора и эластичности
- гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит, эпидермофития стоп
- ксантомы кожи (папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, расположенные в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий) и ксантелазмы (желтые липидные пятна на коже век)
- рубеоз – расширение кожных капилляров с гиперемией кожи в области скул и щек (диабетический румянец)
- липоидный некробиоз кожи – чаще на голенях; вначале появляются плотные красновато-коричневые или желтоватые узелки или пятна, окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров; кожа над ними постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выраженной лихенизацией («пергаментная»); иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя зоны пигментации
б) пищеварительная система:
- прогрессирующий кариес
- парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов
- альвеолярная пиорея, гингивит, язвенный или афтозный стоматит
- хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофии, снижением секреции желудочного сока;
снижение моторной функции желудка вплоть до гастропарезов
- нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея, синдром мальабсорбции
- жировой гепатоз печени, хронический калькулезный холецистит, дискинезии желчного пузыря и др.
в) сердечно-сосудистая система:
- раннее развитие атеросклероза и ИБС с различными осложнениями (ИМ с СД может протекат без боли – синдром кардиальной гипестезии Прихожана, чаще бывает трансмуральным, тяжело протекает, сопровождается различными осложнениями)
- артериальная гипертензия (часто вторичная из-за нефроангиопатий, атеросклероза почечных артерий и др.)
- «диабетическое сердце» – дисметаболическая миокардиодистрофия
г) дыхательная система:
- предрасположенность к туберкулезу легких с тяжелым течением, частыми обострениями, осложнениями
- частые пневмонии (из-за микроангиопатий легких)
- частые острые бронхиты и предрасположенность к развитию хронического бронхита
д) мочевыделительная система: предрасположенность к инфекционно-воспалительным заболеваниями мочевыводящих путей (циститам, пиелонефритам) и др.