ПАТОГЕНЕЗ И МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ
Процесс инфицирования вирусом СПИДа какой-либо клетки можно разделить на следующие стадии:
1. Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит через взаимодействие gp120 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейронах, микроглиальных клетках), через взаимодействие комплекса "ВИЧ - противовирусные антитела" с рецептором для Fc- фрагмента иммуноглобулинов (то есть антитела способствуют инфицированию клеток), через рецепцию комплекса ''ВИЧ -гамма-интерферон" большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, то есть под оболочкой другого вируса, например, вируса герпеса.
2. Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клетки-мишени.
3. Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.
4. Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клетки-хозяина, но трансляции с генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).
5. Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов
Установлено, что в раннюю стадию ВИЧ-инфекции преобладают штаммы вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название "медлен ных". По мере углубления иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации ("быстрые").
Факторы, способствующие активации ВИЧ:
· Факторы, приводящие к развитию вторичной иммунной недостаточности (стрессы, травмы, УФО, радиация, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм и наркомания, беременность и др ).
· У иммунологически компрометированного человека больше вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции (аутоиммунная патология, врожден ный иммунодефицит и др)
· Гипертермия, в отличие от других вирусных инфекций, способствует реп ликации ВИЧ.
· Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как след ствие, приводят к развитию репродуктивной инфекции. ВИЧ умеет пользовать ся механизмами активации иммуноцитов.
· Генетическая предрасположенность, при этом доминирующая роль принад лежит антигенам главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувстви тельны лица с генотипом HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов предопре деляет частоту заражения и особенности течения ВИЧ-инфекции среди пред ставителей различных национальностей. Однако нет генетически устойчивых популяций людей.
ВИЧ обладает в первую очередь иммунотропным действием, во вторую оче редь нейротропным, помимо этого вирус поражает другие органы и системы.
Вирус оказывает:
· прямое деструктивное действие на СВ4-клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки), В-лимфоциты и др.;
· гуморальное иммуносупрессивное действие растворимых вирусных бел ков;
· индуцирует дисфункцию иммунной системы (нарушает распознавание ан тигенов и последующие стадии иммунного ответа) и патологические иммунные механизмы (апоптоз и аутоиммунное поражение CD4-лимфоцитов).
Прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные клетки приво дит к их гибели. Сохранившие жизнеспособность ВИЧ-инфицированные клет ки несут на своей мембране молекулы gp120, которые связываются с CD4-рецепторами здоровых клеток и вовлекают их в синцитий. В этом конгломерате клетки теряют свою жизнеспособность Образование синцития характерно толь ко для ВИЧ-1, но не для ВИЧ-2. Кроме того, половина всех молекул gp120 су ществует в растворимой форме и оказывает выраженное иммуносупрессивное действие на СО4-клетки, так как связь gp120-CD4 является отрицательным сиг налом. Блокада CD4-рецепторов нарушает взаимодействие Т-хелперов с анти генами главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Антигены ВИЧ вызывают поликлональную активацию гуморального звена иммунной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессивно снижается продукция цитокинов Th1-клетками и увеличивается секреция цитокинов Th2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-10). Это приводит к гиперпро дукции низкоаффинных антител (иммуноглобулинов классов А и М). В резуль тате этого высоко изменчивый вирус сам ускользает от гуморальной защиты и истощает защиту против других антигенов.
Вследствие того, что оболочка вируса формируется из мембран клеток-хозяина на ней представлены аутоантигены инфицированного человека, в том числе антигены гистосовместимости 1-го и 2-го классов. В результате наступа ет срыв естественной толерантности и развивается аутоиммунное поражение здоровых клеток.
Таким образом, создается ситуация "иммунного паралича" и гонку между квази-видами ВИЧ и факторами иммунной защиты с опережающим преимуще ством выигрывает вирус.
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна вклю чать совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных критери ев. Клинические и эпидемиологические показания для тестирования на ВИЧ регламентированы Приказом МЗ РФ №295 от 30.10.1995г.
Клинические показания:
· указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппе- или мононуклеозоподобным синдромом;
· лихорадка более 1 месяца;
· увеличение лимфатических узлов 2 и более групп свыше 1 месяца;
· необъяснимое снижение массы тела более 10%;
· затяжные и рецидивирующие или неподдающиеся обычной терапии пневмонии;
· затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные забо левания, сепсис,
· подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;
· ворсистая лейкоплакия языка;
· рецидивирующие пиодермии;
· хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин неясной этиологии;
· признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и С, HBs-носительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, за болевания, передающиеся половым путем и др.).
Эпидемиологические показания.
Группы повышенного риска заражения:
1. наркоманы;
2. би- и гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;
3. реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонен тов;
4. некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследо вании на ВИЧ или работающие с контаминированным материалом;
5. дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
Кроме того, по эпидпоказаниям обследуются доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением мате риала), а также беременные при постановке на учет.
Согласно существующему законодательству тестирование на ВИЧ-инфекцию требует обязательного документированного согласия и предтестового консуль тирования обследуемого (Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994г "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции"). Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат только:
· доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и ор ганов,
· медицинский персонал центров по профилактике СПИД и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции.
В остальных случаях принудительное обследование на ВИЧ запрещено.
Доставка исследуемой крови в лабораторию требует' ее кодирования. Приво дим примеры некоторых кодов.
Коды контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ-инфекцию:
· доноры-108,
· медицинские персонал, работающий с ВИЧ - 115;
· иностранные граждане - 200;
· обследуемые по клиническим показаниям -113;
· обследуемые по эпид. показаниям - 120,
· гомо/бисексуалы - 103,
· наркоманы-102;
· беременные-109;
· лица из мест лишения свободы - 112;
· прочие -118,
· лица с венерическими заболеваниями - 104.
Непременным условием тестирования на ВИЧ является строгое соблюде ние правил забора крови для исследования. Забор крови осуществляют из вены в объеме 5 мл в сухую чистую пробирку без каких- либо ингредиентов. При не возможности доставки крови в ближайшие несколько часов необходимо сразу после забора путем центрифугирования или отстаивания отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике в течение недели.
Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфиче ских маркеров ВИЧ:
1. Индикация в крови специфических анти-ВИЧ антител методом твердофаз ного ИФА и подтверждение положительного результата в иммуноблоте;
2. Для окончательной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудитель в лимфоци тах на стадии провируса.
Твердофазный иммуноферментный анализ - наиболее распространенный ме тод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Его чувствительность и специ фичность достигают 99%. Ложноположительные результаты могут быть обу словлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, бере менностью и рядом других причин.
Процесс инфицирования вирусом СПИДа какой-либо клетки можно разделить на следующие стадии:
1. Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит через взаимодействие gp120 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейронах, микроглиальных клетках), через взаимодействие комплекса "ВИЧ - противовирусные антитела" с рецептором для Fc- фрагмента иммуноглобулинов (то есть антитела способствуют инфицированию клеток), через рецепцию комплекса ''ВИЧ -гамма-интерферон" большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, то есть под оболочкой другого вируса, например, вируса герпеса.
2. Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клетки-мишени.
3. Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.
4. Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клетки-хозяина, но трансляции с генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).
5. Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов
Установлено, что в раннюю стадию ВИЧ-инфекции преобладают штаммы вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название "медлен ных". По мере углубления иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации ("быстрые").
Факторы, способствующие активации ВИЧ:
· Факторы, приводящие к развитию вторичной иммунной недостаточности (стрессы, травмы, УФО, радиация, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм и наркомания, беременность и др ).
· У иммунологически компрометированного человека больше вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции (аутоиммунная патология, врожден ный иммунодефицит и др)
· Гипертермия, в отличие от других вирусных инфекций, способствует реп ликации ВИЧ.
· Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как след ствие, приводят к развитию репродуктивной инфекции. ВИЧ умеет пользовать ся механизмами активации иммуноцитов.
· Генетическая предрасположенность, при этом доминирующая роль принад лежит антигенам главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувстви тельны лица с генотипом HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов предопре деляет частоту заражения и особенности течения ВИЧ-инфекции среди пред ставителей различных национальностей. Однако нет генетически устойчивых популяций людей.
ВИЧ обладает в первую очередь иммунотропным действием, во вторую оче редь нейротропным, помимо этого вирус поражает другие органы и системы.
Вирус оказывает:
· прямое деструктивное действие на СВ4-клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки), В-лимфоциты и др.;
· гуморальное иммуносупрессивное действие растворимых вирусных бел ков;
· индуцирует дисфункцию иммунной системы (нарушает распознавание ан тигенов и последующие стадии иммунного ответа) и патологические иммунные механизмы (апоптоз и аутоиммунное поражение CD4-лимфоцитов).
Прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные клетки приво дит к их гибели. Сохранившие жизнеспособность ВИЧ-инфицированные клет ки несут на своей мембране молекулы gp120, которые связываются с CD4-рецепторами здоровых клеток и вовлекают их в синцитий. В этом конгломерате клетки теряют свою жизнеспособность Образование синцития характерно толь ко для ВИЧ-1, но не для ВИЧ-2. Кроме того, половина всех молекул gp120 су ществует в растворимой форме и оказывает выраженное иммуносупрессивное действие на СО4-клетки, так как связь gp120-CD4 является отрицательным сиг налом. Блокада CD4-рецепторов нарушает взаимодействие Т-хелперов с анти генами главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Антигены ВИЧ вызывают поликлональную активацию гуморального звена иммунной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессивно снижается продукция цитокинов Th1-клетками и увеличивается секреция цитокинов Th2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-10). Это приводит к гиперпро дукции низкоаффинных антител (иммуноглобулинов классов А и М). В резуль тате этого высоко изменчивый вирус сам ускользает от гуморальной защиты и истощает защиту против других антигенов.
Вследствие того, что оболочка вируса формируется из мембран клеток-хозяина на ней представлены аутоантигены инфицированного человека, в том числе антигены гистосовместимости 1-го и 2-го классов. В результате наступа ет срыв естественной толерантности и развивается аутоиммунное поражение здоровых клеток.
Таким образом, создается ситуация "иммунного паралича" и гонку между квази-видами ВИЧ и факторами иммунной защиты с опережающим преимуще ством выигрывает вирус.
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна вклю чать совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных критери ев. Клинические и эпидемиологические показания для тестирования на ВИЧ регламентированы Приказом МЗ РФ №295 от 30.10.1995г.
Клинические показания:
· указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппе- или мононуклеозоподобным синдромом;
· лихорадка более 1 месяца;
· увеличение лимфатических узлов 2 и более групп свыше 1 месяца;
· необъяснимое снижение массы тела более 10%;
· затяжные и рецидивирующие или неподдающиеся обычной терапии пневмонии;
· затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные забо левания, сепсис,
· подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;
· ворсистая лейкоплакия языка;
· рецидивирующие пиодермии;
· хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин неясной этиологии;
· признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и С, HBs-носительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, за болевания, передающиеся половым путем и др.).
Эпидемиологические показания.
Группы повышенного риска заражения:
1. наркоманы;
2. би- и гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;
3. реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонен тов;
4. некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследо вании на ВИЧ или работающие с контаминированным материалом;
5. дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
Кроме того, по эпидпоказаниям обследуются доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением мате риала), а также беременные при постановке на учет.
Согласно существующему законодательству тестирование на ВИЧ-инфекцию требует обязательного документированного согласия и предтестового консуль тирования обследуемого (Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994г "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции"). Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат только:
· доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и ор ганов,
· медицинский персонал центров по профилактике СПИД и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции.
В остальных случаях принудительное обследование на ВИЧ запрещено.
Доставка исследуемой крови в лабораторию требует' ее кодирования. Приво дим примеры некоторых кодов.
Коды контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ-инфекцию:
· доноры-108,
· медицинские персонал, работающий с ВИЧ - 115;
· иностранные граждане - 200;
· обследуемые по клиническим показаниям -113;
· обследуемые по эпид. показаниям - 120,
· гомо/бисексуалы - 103,
· наркоманы-102;
· беременные-109;
· лица из мест лишения свободы - 112;
· прочие -118,
· лица с венерическими заболеваниями - 104.
Непременным условием тестирования на ВИЧ является строгое соблюде ние правил забора крови для исследования. Забор крови осуществляют из вены в объеме 5 мл в сухую чистую пробирку без каких- либо ингредиентов. При не возможности доставки крови в ближайшие несколько часов необходимо сразу после забора путем центрифугирования или отстаивания отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике в течение недели.
Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфиче ских маркеров ВИЧ:
1. Индикация в крови специфических анти-ВИЧ антител методом твердофаз ного ИФА и подтверждение положительного результата в иммуноблоте;
2. Для окончательной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудитель в лимфоци тах на стадии провируса.
Твердофазный иммуноферментный анализ - наиболее распространенный ме тод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Его чувствительность и специ фичность достигают 99%. Ложноположительные результаты могут быть обу словлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, бере менностью и рядом других причин.